Главная > Единоборства > Миорелаксанты. Мышечные релаксанты Использование мышечных релаксантов в клинике


Миорелаксанты. Мышечные релаксанты Использование мышечных релаксантов в клинике




Мышечные релаксанты в анестезиологии Акулов М. С. Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПКВ НГМА Нижний Новгород

Мышечные релаксанты Миорелаксанты – это лекарственные средства, блокирующие нейромышечную передачу и снижающие тонус скелетной мускулатуры. К миорелаксантам периферического действия относятся курареподобные препараты, в результате их действия нарушается нервномышечная передача и происходит полное расслабление мышечной ткани, обездвиживание. Препараты центрального действия не вызывают полного обездвиживания и в основном обладают седативными свойствами

Миорелаксанты (МР) - вещества нарушающие проводимость в нервномышечном синапсе. Вызывают релаксацию скелетных мышц Не действуют на гладкую мускулатуру!

МОТОРНАЯ ЕДИНИЦА Аксон мотонейрона, разветвляясь в мышце, иннервирует не одну а целую группу мышечных волокон (Моторная или двигательная единица) ДЕ (МЕ) разных мышц человека содержит неодинаковое число мышечных волокон. Оно варьирует от нескольких единиц до нескольких сотен. 7 – прямая мышца глаза 562 - передняя большеберцовая 2037 - икроножная.

S- отростки шванновских клеток, М- базальная пластинка между нервом и мышцей S А М А- конечная ветвь аксона в мембране мышечного волокна

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ МР - Облегчение интубации трахеи - При проведении ИВЛ во время операции - Создание релаксации в области операции - Для снятия судорог во время эпилепсии и столбняке - При репозиции переломов - При выполнении бронхоскопии Не угнетают сознание!

Впервые в яваре 1942 г. курареподобное вещество (активный компонент тубокурарина интакострин) применили Гарольд Гриффит (Harold Griffith) и Энид Джонсон (Enid Jonson). Это послужило началом развития нового направления в анестезиологии.

Немного истории 1942 г Гарольд Гриффит ввел интокострин во время масочного наркоза для расслабления мускулатуры. Так началась эра использования мышечных релаксантов во время наркоза. (На самом деле кураре известно с 16 века. Экстракт из коры южноамериканских деревьев видов Str. Chondodendron применяли для охоты на зверей. Клод Бернар показал, что кураре действует периферически, не задевая ЦНС

Миорелаксанты Короткого действия – Сукцинилхолин декаметоний (деполяризующие), Мивакурий (недеполяр) Длительного действия: Тубокурарин, Метокурин, Доксакурий, Пиперкуроний (ардуан), Панкуроний (павулон), Галламин Средней продолжительности действия: Атракурий (тракриум), Векуроний (норкурон), Рокуроний (эсмерон), Цисатракуриум (нимбекс)

Миорелаксанты в формуляре в МЗ НО Атракурия безилат Мивакурия хлорид Пипекурония бромид Рокурония бромид Суксаметония йодит Суксаметония хлорид Суксаметоний бромид Цисартакуриум безилат Тракриум Мивакрон Ардуан Эсмерон Дитилин Листенон Миорелаксин Нимбекс

Идеальный МР 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Недеполяризующий механизм действия Быстрое наступление блока Короткая продолжительность действия Быстрое разрешение нервномышечного блока Отсутствие кумуляции Отсутствие нежелательного воздействия на сердечно-сосудистую систему Отсутствие способности к высвобождению гистамина Возможность декураризации с помощью ингибиторов холинэстеразы Высокая сила действия Образование фармакологически неактивных метаболитов 80’s Booij et al. Наличие антидота! 1. Быстрое наступление блока – 60% 2. Быстрое восстановление – 55% 3. Отсутствие высвобождения гистамина- 47% 4. Управляемость (титрование) – 41% 5. Стабильная гемодинамика – 36% 6. Отсутствие бронхоспазма – 34% 7. Низкие расходы – 28% 8. Отсутствие кумуляции – 24% 9. Отсутствие фасцикуляций – 9% 2001 Blobner et al.

Требования к миорелаксантам Недеполяризующий механизм действия Быстрое начало действия Короткая продолжительность действия Быстрое восстановление Н-М передачи Отсутствие кумулятивного эффекта Отсутствие побочных эффектов со стороны ССС Отсутствие влияния на гистамин Обратимость действия при введении ингибиторов холинэстеразы Высокая сила действия Фармакологически не активные метаболиты

Деполяризующие миорелаксанты – особенности действия Вызывают м. ре. в течение 30 -40 сек Длительность действия 4 -6 мин (в ходе операции удлиняется) Вызывают мышечные фасцикулляции Вызывают гиперкалиемию, особенно у обожженных Вызывают повреждение миофибрилл Вызывают мышечные боли после операции Повышают внутриглазное давление Провоцируют злокачественную гипертермию Вызывают выброс гистамина При длительном введении накапливается холин, который действует как тубокурарин. В этих случаях антагонистом является прозерин, или галантомин.

Деполяризующий блок Дает фасцикуляции (фаза I) Не дает феномена угасания Не дает посттетанического облегчения Потенцируется антихолинэстеразными препаратами

Сукцинилхолин 1952 год Единственный деполяризующий МР МР с самым быстрым началом действия и с самым коротким временем действия Используется исторически для интубации Выведение с помощью псевдохолинэстеразы Фармакологические характеристики ü ü ED 95 0, 29 мг/кг Интубационная доза: 1 - 2 мг/кг Время начала действия: 30 - 60 с Клиническая продолжительность действия: 2 - 6 мин Начало действия видно по лицу больного (если не применяли прекураризацию)

Сукцинилхолин Свойства Клинические недостатки Деполяризующий (структура) Большое количество противопоказаний Побочные эффекты: 1. Самый высокий риск анафилактических реакций 2. Снижение тонуса сфинктера пищевода – 3. 4. 5. 6. 7. 8. Псевдоэстеразная активность возможность регургитации Злокачественная гипертермия Выраженное слюноотделение Мышечные фасцикуляции Послеоперационная миалгия Гипрекалиемия Повышение ВГД, ВЧД, ВЖД Использование с предосторожностью у больных с печеночной и почечной недостаточностью

Сукцинилхолин Неблагоприятные побочные реакции Мышечные фасцикуляции Послеоперационная миалгия ВГД ВЖД Ригидность жевательной мускулатуры Выраженная саливация Миоглобинемия Освобождение гистамина Сердечно-сосудистые: ЧСС или Анафилаксия выброс К+ Злокачественная гипертермия

Особенности действия недеполяризующих миорелаксантов Н-м блок развивается через 1 -4 минуты после введения Длительность н- мышечного блока от 15 до 60 минут Не вызывают миофасцикулляций Способны кумулировать При заболеваниях печени и почек блок удлиняется

Холинэстераза В плазме - холинэстераза (ложная ХЭ, псевдо ХЭ) В эритроцитах – ацетилхолинэстераза (холинэстераза эритроцитов) За 1 с 1 молекула АЭ гидролизует 10 тысяч молекул АХ Анти. ХЭ вещества: короткого действия- (эдрофоний) среднего (прозерин, галантомин) длительного (армин, ДФФ).

Недеполяризующий конкурентный блок Не дает фасцикуляций Дает феномен угасания (Fade) Дает посттетаническое облегчение Реверсируется антихолинэстеразными препаратами Э. М. Н. , 2009

Недеполяризующий неконкурентный блок Развивается чаще всего в результате повторных введений деполяризующего миорелаксанта или носит внесинаптический характер Особенно: сукцинилхолин + изофлуран! Дает феномен угасания Не дает посттетанического облегчения Не реверсируется или потенцируется антихолинэстеразными препаратами

Виды нейромышечного блока Деполяризующий (всегда неконкурентный) Недеполяризующий (антидеполяризующий) конкурентный Недеполяризующий неконкурентный (двойной и внесинаптический)

Взаимодействие миорелаксантов ДМ + ДМ … ДМ + НДМ … НДМ + ДМ … «Нужен ли нам еще сукцинилхолин? . . . » Один релаксант на всё!

Миорелаксанты: Классификация FDA Действие Ультракороткое Короткое Среднее Длительное начало действия (мин) клиническая продол-ть (мин) 4 > 50 Э. М. Николенко, 2009

Недеполяризующие миорелаксанты Бензилизохинолины атракурий Тракриум® 1983 мивакурий Мивакрон® 1992 цисатракурий Нимбекс® 1996 Э. М. Николенко, 2009

Недеполяризующие миорелаксанты Аминостероиды панкуроний Павулон® 1968 пипекуроний Ардуан векуроний Норкурон® 1983 рокуроний Эсмерон® 1994 = Земурон® (США) Э. М. Николенко, 2009

Мивакурий (Мивакрон) Бензилизохинолин Внедрен в 1993 Напоминает атракуриум, но начало более медленное Ультракороткое действие Рекомендуется для интубации трахеи Возможна продленная инфузия На 95% гидролизуется бутирилхолинэстеразой, как сукцинилхолин Э. М. Николенко, 2009

Атракурий (Тракриум) Бензилизохинолиновый препарат Внедрен в 1982 Короткое действие Нет прямых побочных рецепторных эффектов Либератор гистамина! Элиминация Hoffmann Метаболизируется 95%, экскреция неизмененного препарата 5%

Фармакологические характеристики атракурия (Тракриума) ED 95 0, 25 мг/кг Интубационная доза: 0. 5 -0, 6 мг/кг Время интубации: 120 - 180 с Клиническая продолжительность Индекс восстановления 25 - 75%: 14 мин действия: 25 - 45 мин

Тракриум. 1983 Внеорганная элиминация Хофмана Отсутствие остаточного блока Быстрое и предсказуемое восстановление Идеален для больных с печеночной/ почечной недостаточностью Готовый раствор для применения Факты Значительное высвобождение гистамина (последствие – нестабильная гемодинамика) Легко распадается при высоких температурах Внеорганная элиминация (40%) – активные метаболиты (повышение судорожной активности, гепатотоксичность) 60% - другие пути элиминации (плазменные эстеразы, печень, почки)

Цисатракурий (Нимбекс) Бензилизохинолин, один из 10 изомеров атракурия Внедрен в 1997 Малореактогенен В 3 -5 раз сильнее атракурия Начало действия более медленное Элиминация Hoffmann + неспецифические эстеразы плазмы Э. М. Николенко, 2009

Фармакологические характеристики Цис-атракурия (Нимбекс) ED 95 0. 05 мг/кг Интубационная доза: 0, 1 – 0, 2 мг/кг Время интубации: 120 - 150 с Клиническая продолжительность действия: 40 - 60 мин Индекс восстановления 25 - 75%: 13 -15 мин

Нимбекс (цисатракурий). Преимущества Свойства Преимущества/Клинические проявления Внеорганная элиминация Быстрое восстановление больных с печеночной и почечной недостаточностью Отсутствие значимого высвобождения гистамина Снижен риск анафилактических реакций (подходит для больных с СС патологией и атопиями) Недостатки Свойства Недостатки /Клинические проявления Средняя продолжительность действия, нет дозозависимости, не подходит для коротких процедур Специальные условия хранения Разлагается при высокой температуре Медленное начало действия Не подходит для быстрой последовательной анестезии Менее предсказуемые условия для интубации

Векуроний (Норкурон) Аминостероид Внедрен в 1980 Действие средней продолжительности Реакции относительно редки Метаболизируется на 20%, выделяется на 100% с желчью

Рокуроний (Эсмерон) Аминостероид Внедрен в 1995 По структуре сходен с векуронием, но в 8 раз слабее Слабый м-холинолитик Начало действия через 60… 90 с Высокая стабильность фармакокинетики Выделение: 55% - желчь, 35% - моча Э. М. Николенко, . 2009

Фармакологические характеристики векурония бромида (Норкурон) ED 95 0. 07 мг/кг Интубационная доза: 0, 08 – 0, 1 мг/кг Время интубации: 90 - 120 сек Клиническая продолжительность действия: 25 -35 мин Индекс восстановления 25 - 75%: 10 - 15 мин Метаболизм и элиминация Почечная экскреция 30 % (в неизмененном виде) Экскреция с желчью 65 % Печеночный метаболизм (дезацетилирование) активные метаболиты: 3 -ОН (5%) 17 -ОН (?) 3, 17 -ОН (?)

Норкурон. Преимущества Свойства Преимущества/клинические проявления Взаимодействует практически только с никотиновыми рецепторами Стабильная гемодинамика/ подходит для использования у пациентов с СС патологией Практически отсутствует высвобождение Минимальный риск анафилактических гистамина реакций МР средней продолжительности действия Минимальный риск остаточного блока Норкурон. Слабые стороны Свойства Недостатки/ клинические проявления Активные метаболиты Риск кумуляции и увеличения продолжительности восстановления Среднее время начала действия Не приемлем при необходимости быстрой интубации

Норкурон. Позиционирование 1983 МР средней продолжительности действия Высокий уровень безопасности со стабильной гемодинамикой и отсутствием высвобождения гистамина Известен как “ золотой стандарт” Факты МР средней продолжительности действия Активные метаболиты Поставляется в виде порошка, необходимо разведение


НМБ на этапах анестезии: восстановление Декураризация Неостигмин (прозерин) 0, 07 мг/кг Рекураризация Простигмин (калимин) Галантамин (нивалин)

Прозерин (неостигмина метилсульфат) В ампулах 0, 05% - 1 мл (0, 5 мг) Обратимо блокирует холинэстеразу, приводит к накоплению и усилению действия АХ Урежает ЧСС, увеличивает секрецию слюнных, потовых, бронхиальных и ЖКТ. (гиперсаливация, бронхорея, суживает зрачок, спазмирует бронхи, усиливает перистальтику кишечника, снижает внутриглазное давление) Показания: миастения, атония ЖКТ, атония мочевого пузыря, устранение остаточных нарушений нервно- мышечной проводимости применении мышечных релаксантов. ДЕКУРАРИЗАЦИЯ ПРОВОДИТСЯ ТОЛЬКО ПРИ НАЛИЧИИ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО, НО НЕ АДЕКВАТНОГО ДЫХАНИЯ! Порядок декураризации: Считаем ЧСС, затем вводится атропин 0. 5 -1 мг, через 2 -3 мин считаем ЧСС, если произошло учащение вводится прозерин 2 - 3 мл. Ждем восстановления адекватного дыхания. Способность больного поднять голову над операционным столом и удержать ее в течение нескольких минут, а так же поднять руку и удержать ее в вертикальном положении, и удерживать ногу в согнутом в коленном суставе. При наличии этих показателей проводим экстубацию трахеи.

Монокомпонентная миоплегия – нейромышечная блокада с помощью препарата, обеспечивающего миорелаксацию на всем протяжении анестезии, начиная с интубации трахеи. Э. М. Николенко, 2009

Преимущества монокомпонентной миоплегии Меньшая медикаментозная нагрузка Меньший риск взаимодействия с другими препаратами и перекрестной аллергии Более простой режим назначения Более управляемая миорелаксация Выгода Э. М. Николенко, 2009

Обзор МР Препарат Листенон Дитилин Павулон Ардуан Тракриум Мивакрон Нимбекс Норкурон ЭСМЕРОН ++ - - - + Дозозависимый эффект - + - - - + ++ Отсутствие высвобождения гистамина - + - - ± ++ + Стабильность гемодинамики - ± - - + + + Предсказуемое + быстрое восстановление + - ± ± + + + Обратимость - ± ± - ± + + Отсутствие кумуляции + - + + + критерии Быстрая интубация

Заключение Осознанный выбор миорелаксанта и использование мониторинга НМП позволяют обеспечить максимально управляемую и безопасную миоплегию во время оказания анестезиологического пособия

1975 год ANESTHESIOLOGY 1975; 42: 236 -9. Редакционная статья в журнале Anesthesiology Savarese JJ и Kitz R. Does clinical anesthesia need new neuromuscular blocking agents? «Нужны ли клинической анестезиологии новые миорелаксанты? » Ответ: Да, если новые медикаменты «…предоставят практическому анестезиологу дополнительные клинические возможности, расширяющие спектр безопасности пациента…» .

Русский музей СПб Анна Андреевна Ахматова (В 1914 г) Художник Альтман Натан Исаевич (1889 -1970)

Это свойство имеет большое значение в хирургии и анестезиологии, так как мышечный тонус нередко мешает создавать оптимальные условия для хирургического вмешательства и проведения интубации.

Классификация мышечных релаксантов

Все мышечные релаксанты можно подразделить на деполяризующие и недеполяризующие. Кроме того, с клинической точки зрения целесообразно подразделять миорелаксанты на препараты ультракороткого действия (действуют 5-7 мин), короткого действия (продолжительность действия менее 20 мин), средней продолжительности (менее 40 мин) и миорелаксанты длительного действия (более 40 мин).

К деполяризующим мышечным релаксантам относятся препараты суксаметония - листенон, дитилин, сукцинилхолин. Они же являются миорелаксантами ультракороткого действия и отличаются друг от друга лишь входящей в состав солью.

К недеполяризующим миорелаксантам короткого действия относят мивакуриум. Недеполяризующими миорелаксантами средней продолжительности являются атракуриум, векурониум, рокурониум, цисатракуриум. Представителями недеполяризующих миорелаксантов длительного действия являются пипекуроний, панкурониум, тубокурарин.

Механизм действия деполяризующих миорелаксантов

Структура деполяризующих миорелаксантов сходна с молекулой ацетилхолина. При взаимодействии с Н-холинорецепторами препараты суксаметония вызывают потенциал действия мышечной клетки. Таким образом, подобно ацетилхолину деполяризующие миорелаксанты вызывают деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако ацетилхолинэстераза на препараты суксаметония не действует, вследствие чего их концентрация в синаптической щели возрастает. Это приводит к длительной деполяризации концевой пластины и к миорелаксации.

Разрушение деполяризующих миорелаксантов происходит холинэстеразой плазмы.

Препараты суксаметония

При введении препаратов суксаметония полная нервно-мышечная блокада возникает в течение 30-40 секунд, что позволяет применять их для проведения интубации трахеи. Длительность нейро-мышечного блока - от 4 до 6 минут. Это время может увеличиться при количественной или качественной недостаточности плазменной холинэстеразы. Частота встречаемости недостаточности - 1:3000.

Иногда деполяризующие релаксанты могут вызвать вторую фазу блока - недеполяризующий блок. Тогда действие препаратов суксаметония приобретает непрогнозируемый эффект и длительность.

Побочные эффекты препаратов суксаметония

При использовании препаратов суксаметония следует иметь ввиду их высокий гистаминный эффект.

Побочное действие деполяризующих миорелаксантов на сердечно-сосудистую систему выражается в нарушениях ритма, колебаниях артериального давления и ЧСС. Причём препараты суксаметония чаще вызывают брадикардию.

Другим побочным эффектом, присущим всем деполяризующим миорелаксантам, являются фасцикуляции, по присутствии которых судят о начале действия препарата. Если появление фасцикуляций нежелательно, то перед введением суксаметония нужно провести прекурарезацию. Так называется метод введения недеполяризующего миорелаксанта (к примеру, 1 мг аркурона) за 5 минут до введения суксаметония для профилактики побочных действия последнего.

Грозным побочным эффектом при применении препаратов суксаметония является гиперкалиемия. Если исходный уровень калия в норме, то этот побочный эффект не имеет клинического значения. При состояниях, сопровождающихся повышением уровня калия в крови (ожогах, обширных травмах, миопатии, столбняке, острой кишечной непроходимости) применение деполяризующих миорелаксантов может представлять угрозу для жизни.

Нередким побочным эффектом препаратов суксаметония являются мышечные боли в послеоперационном периоде.

Повышение давления в полости желудка, вызываемое мышечными релаксантами из группы деполяризующих препаратов, не увеличивает риск возникновения желудочного рефлюкса и лёгочной аспирации.

Сукцинилхолин повышает внутриглазное давление, что может ограничить его применение в офтальмологических операциях в отсутствии проведённой прекураризации.

Ультракороткие миорелаксанты увеличивают мозговой кровоток и внутричерепное давление, что также можно предотвратить прекураризацией.

Деполяризующие миорелаксанты могут вызывать злокачественную гипертермию.

Опасно введение суксаметония при миотонии - это может спровоцировать генерализованные сокращения (миоклонус).

Типичным представителем мышечных релаксантов, наиболее широко используемых в странах СНГ, является дитилин.

Дитилин выпускается в ампулах по 2 мл в виде 2% раствора. При внутривенном введении эффект развивается через 60 секунд и продолжается 5-10 минут, при внутримышечном - расслабление мускулатуры развивается через 2-4 минуты и длится 5-10 минут.

Дитилин с успехом применяется для интубации трахеи, при проведении бронхо- и эзофагоскопии, для кратковременных операций.

Механизм действия недополяризующих миорелаксантов

Молекулы недеполяризующих миорелаксантов конкурируют с молекулой ацецилхолина за право связаться с рецептором. При связывания миорелаксанта с рецептором последний теряет чувствительность к ацетилхолину, постсинаптическая мембрана находится в состоянии поляризации и деполяризации не происходит. Таким образом, недеполяризующие мышечные релаксанты по отношению к холиновым рецепторам можно назвать конкурентными антагонистами.

Недеполяризующие миорелаксанты не разрушаются ни ацетилхолинэстеразой, ни холинэстеразой крови.

Мивакуриум - мышечный релаксант, действующий до 20 минут. Его применение ограничено ввиду относительно частого побочного эффекта - высвобождения гистамина. Кроме того, зависимость его метаболизма от псевдохолинэстеразы не позволяет провести полную декураризацию антихолинэстеразными препаратами.

Появившись на рынке, мивакуриум не оправдал ожиданий производителей, хотя к его применению при определённых условиях всё же приходиться прибегать.

Атракуриум (тракриум) - мышечный релаксант средней продолжительности действия. Выпускается в ампулах по 2,5 и 5 мл. В 1 мл - 10 мг активного вещества.

Тракриум применяется как компонент общей анестезии при интубации трахеи. Особенно полезно его действие при хирургических вмешательствах и для облегчения проведения ИВЛ.

У взрослых тракриум применяют из расчёта 0,3-0,6 мг/кг. При необходимости дополнительного введения миорелаксанта доза должна быть рассчитана в количестве 0,1-0,2 мг/кг.

Детям в возрасте от двух лет атракурий назначается в тех же дозировках, что и взрослым. У детей младше двух лет миорелаксант применяют в расчёте 0,3-0,4 мг/ кг на фоне галотанового наркоза.

Восстановление проводимости после нервно-мышечной блокады, вызванной атракурием, происходит примерно через 35 минут.

Побочными эффектами применения тракриума могут быть:

  • преходящее снижение артериального давления;
  • гиперемия кожи;
  • бронхоспазм;
  • очень редко - анафилактические реакции.

Верокурониум - недеполяризующий миорелаксант стероидной структуры. Верокурониум мало влияет на высвобождение гистамина и отличается кардиостабильностью.

Цисатракуриум (нимбекс) , являющийся стереоизомером атракурия, превосходит его по силе в три раза, хотя время наступления эффекта и его длительность примерно такая же, как и у атракурия.

Цисатракурий выпускается в виде ампул по 2,5 и 5 мл по 2 и 5 мг.

Как и для всех миорелаксантов, показаниями к применению цисатракурия служат интубация трахеи, поддержание расслабления мускулатуры, проведение ИВЛ.

Применяется нимбекс для интубации трахеи в дозе 0,15 мг/кг, поддерживающая доза- 0,1 мг/кг.

Рокурониум (эсмерон) - недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия, положительной чертой которого является быстрота наступления эффекта. Кроме того, минимальное высвобождение гистамина и незначительный кардиоваскулярный эффект сделали рокуроний очень популярным препаратом в анестезиологии.

Эсмерон выпускается во флаконах по 5 мл, 10 мл и 25 мл. В 1 мл содержится 10 мг рокурония бромида.

Доза рокурония для интубации трахеи - 0,3-0,6 мг/кг, поддерживающая доза- 0,15 мг/кг.

Пипекуроний (ардуан, аркурон) относится к недеполяризующим миорелаксантам длительного действия.

Ардуан выпускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 4 мг пипекурония бромида).

У взрослых пипекуроний применяется из расчёта 0,07-0,08 мг/кг, у детей - 0,08-0,09 мг/кг. Эффект препарата длится в течение 50-70 минут.

Из побочных явлений пипекурония следует отметить брадикардию, гипотонию, редко - анафилактические реакции.

Панкуриной (павулон) - выпускается в ампулах для внутривенного введения по 2 мл (1 мл содержит 2 мг панкурония бромида).

У взрослых и детей от четырёх недель панкуроний применяется в дозе 0,08-0,1 мг/кг. Препарат вызывает хорошую миорелаксацию для проведения интубации трахеи через 90-120 секунд.

Побочные действия со стороны сердечно-сосудистой системы, вызываемые панкуронием - незначительное повышение ЧСС и АД.

Тубокурарин выпускается в виде 1% раствора в ампулах по 1,5 мл.

В настоящее время тубокурарин практически не применяется из-за вызываемой им артериальной гипотонии и тахикардии, что является следствием повышенного высвобождения гистамина.

Начало действия тубокурарина через 60-90 секунд. Для интубации используют дозировку 0,5-0,6 мг/кг.

Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку !

Одним из основных компонентов современного комбинированного обезболивания являются мышечные релаксанты. Избирательное, временное расслабление поперечнополосатой мускулатуры позволило отказаться от опасного глубокого наркоза и проводить общую анестезию на поверхностном уровне. Механизм действия мышечных релаксантов основан на прерывании рефлекторной дуги в нервно-мышечном синапсе. Практически по механизму действия миорелаксанты разделяют на две группы: 1) деполяризующие - вызывающие стойкую и длительную, в отличие от ацетилхолина, деполяризацию; 2) антидеполяризующие (конкурентные) - они блокируют постсинаптическую мембрану и, занимая ее рецепторы, тормозят действие ацетилхолина, препятствуя возникновению деполяризации.

Деполяризующие релаксанты

Листенон (сукцинилхолин, сукциметониум, дитилин) - наиболее широко распространенный препарат из этой группы, вызывает полное и кратковременное расслабление мускулатуры в дозе - 1-1,5 мг/кг веса. Через 15-20 с после внутривенного введения 80-100 мг листенона начинается фибрилляция мышц лица, шеи, верхней половины туловища, конечностей. Этот период длится не более 15-20 с с последующим апноэ и расслаблением мышц в течение 3-5 мин. Во время наркоза для поддержания релаксации вводят повторные дозы 20-40 мг. В обычных дозах листенон не влияет на центральную нервную систему, не дает обезболивающего эффекта, не нарушает сознания. Ввиду того, что листенон повышает внутриглазное давление, его не следует применять у больных, страдающих глаукомой. После введения листенона на фоне поверхностного и кратковременного наркоза могут наблюдаться мышечные боли после операции. Предотвратить эти боли можно предварительным введением 5 мг тубарина. В организме листенон гидролизуется под влиянием псевдохолинэстеразы и печеночной эстеразы.

Положительные свойства:

1) быстрое и короткое действие;

2) отсутствие побочных эффектов.

Отрицательные свойства:

1) мышечные боли;

2) повышение внутриглазного давления;

3) возможность продленного действия при многократных введениях.

Нередко это осложнение встречается у больных с острыми хирургическими заболеваниями.

Причинами продленного апноэ могут быть следующие факторы:

1) низкий уровень псевдохолинэстеразы крови, наблюдаемый у тяжелых и ослабленных больных;

2) развитие двойного блока, когда при многократном введении препарата деполяризующий характер блока сменяется антидеполяризующим;

3) накопление обладающих курареподобным эффектом продуктов гидролиза при использовании больших доз;

4) нарушение электролитного баланса (гипокалиемия);

5) нарушение КЩС (гиперкапния, метаболический ацидоз). В этих случаях показано переливание свежей крови (содержащей псевдохолинэстеразу), введение прозерина на фоне искусственной вентиляции, коррекция электролитных нарушений и КЩС.

Показания к применению:

1) интубация трахеи;

2) проведение бронхоскопии;

3) непродолжительные операции;

4) репозиция костных отломков, вправление вывихов;

5) при продолжительных операциях у больных с почечной недостаточностью.

Антидеполяризующие релаксанты

Тубокурарин хлорид (тубарин) - первый релаксант. примененный в анестезиологической практике и остающийся до сих пор одним из лучших препаратов. При внутривенном введении в дозе 25-30 мг (0,4-0,5 мг/кг) полная релаксация без фибрилляции мышц наступает через 3-5 мин и длится 30-40 мин. Повторные дозы тубарина оказывают более сильное действие, поэтому они должны быть уменьшены в 2-3 раза. Значительная часть тубарина выводится из организма почками, в связи с чем его не следует применять при нарушении выделительной функции почек. Существенного влияния на организм не оказывает. Кратковременное и незначительное снижение артериального давления связано с ганглиоблокирующим эффектом. Эфир, и особенно фторотан, усиливают его действие.

Положительные свойства:

1) длительность действия зависит от дозы препарата;

2) улучшение течения наркоза в связи с ганглиоблокирующим эффектом (уменьшение проведения болевых импульсов);

3) имеет надежный антидот-прозерин.

Отрицательные свойства:

1) гистаминогенное действие, что может привести к аллергическим реакциям;

2) длительность дейгтзия 40 мин, в связи с этим его нельзя применять при непродолжительных операциях;

3) усиление действия тубарина при внутрибрюшном введении антибиотиков (канамицин, стрептомицин).

Показания к применению:

необходимость поддержания длительного расслабления мускулатуры во время оперативных вмешательств.

Панкурониум бромид (павулон) - стероидный мышечный релаксант, не обладающий гормональной активностью. При внутривенном введении 4-6 мг (0,05-0,07 мг/кг) продолжительность релаксации составляет 40-50 мин. Повторно используют дозы в 2 раза меньше. Не оказывает существенного влияния на гемодинамику. Антидотом его является прозерин. Применение его показано в период поддержания наркоза, особенно у больных с повышенным операционным риском.

1. Обеспечение условий для интубации трахеи.

2. Обеспечение миорелаксации во время оперативных вмешательств для создания оптимальных условий работы хирургической бригады без избыточных доз препаратов для общей анестезии, а также необходимость мышечного расслабления при некоторых диагностических манипуляциях, выполняемых в условиях общей анестезии (например, бронхоскопия).

3. Подавление самостоятельного дыхания с целью проведения ИВЛ.

4. Устранение судорожного синдрома при неэффективности противосудорожных препаратов.

5. Блокада защитных реакций на холод в виде мышечной дрожи и гипертонуса мышц при искусственной гипотермии.

6. Миорелаксация при репозиции отломков костей и вправлении вывихов в суставах, где имеются мощные мышечные массивы.

Характеристика основных препаратов, методика их применения

Единственным используемым в настоящее время представителем деполяризующих миорелаксантов является сукцинилхолин (дитилин, листенон).

Основными качествами, определяющими его популярность вопреки многочисленным побочным эффектам являются очень быстрое начало действия (от 30 до 60 с) и его кратковременность (менее 10 мин). Препарат вводится в дозе 1-1,5 мг/кг. Следует однако отметить, что если применяется прекураризация, то интубационная доза сукцинилхолина увеличивается в 1,5 раза.

Сукцинилхолин быстро разрушается плазменной псевдохолинэстеразой. После дозы 1 мг/кг продолжительность действия его составляет 6-8 мин. Иногда его применяют и для поддержания релаксации, вводя в виде инфузии со скоростью от 20 до 110 мкг/кг/мин (в среднем - 60 мкг/кг/мин), особенно для кратковременных манипуляций (например, бронхоскопия) и операций.

Учитывая многочисленность и выраженность побочных эффектов, зачастую перечеркивающих положительные качества сукцинилхолина, в настоящее время показания к его применению все более суживаются. Полагают, что имеет смысл использовать деполяризующие релаксанты только при предполагающейся трудной интубации (для быстрого восстановления мышечного тонуса и перевода больного на самостоятельное дыхание в случае неудачи - хотя даже это положение спорно, ряд авторов полагает, что в этой ситуации следует вообще отказаться от применения миорелаксантов) или при высоком риске регургитации и аспирации ("полный" желудок), в целях наиболее быстрого выполнения интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ В показания для применения дитилина надо добавить низкую квалификацию анестезиолога (в плане интубации трахеи)..

Элиминация препарата осуществляется за счет его разрушения псевдохолинэстеразой (бутирилхолинэстеразой) плазмы крови на холин и сукцинилмонохолин с последующим дальнейшим гидролизом последнего на янтарную кислоту и холин.

Метаболизм препарата нарушается при гипотермии (замедление гидролиза) и при низкой концентрации или наследственном дефекте псевдохолинэстеразы. Недеполяризующие релаксанты проявляют к сукцинилхолину антагонистическое действие. Так даже прекураризация (о чем уже говорилось выше) вынуждает увеличивать дозу сукцинилхолина на 50-100%. Исключение здесь составляет панкуроний. Он усиливает действие сукцинилхолина за счет угнетения активности псевдохолинэстеразы.

Из достаточно большого перечня недеполяризующих релаксантов мы рассмотрим только наиболее часто использующиеся. И начнем мы с представления об идеальном миорелаксанте.

Свойства "идеального" миорелаксанта (слайд):

высокая активность;

конкурентный механизм действия;

избирательность действия на н-холинорецепторы скелетных мышц;

быстрое начало действия;

кратковременный блок нервно-мышечной передачи (при однократном введении не более 15 мин);

отсутствие потенцирования или кумуляции при повторном введении;

отсутствие побочных эффектов;

низкая токсичность;

отсутствие физиологической и токсической активности метаболитов и их быстрое выведение из организма;

наличие эффективных антагонистов;

стойкость при хранении;

рентабельность для промышленного производства.

Таблица 4

Современные миорелаксанты (1)

Высвобождение гистамина

Ганглионарная стимуляция

Форма выпуска

Дозировка

Время развития блока

Продолжительность

действия

Сукцинилхолин

d-тубокурарин

Метокурин

Панкуроний

Доксакурий

Векуроний

Цисатракурий

Рокуроний

Мивакурий

Таблица 5

Современные миорелаксанты (2)

Миорелаксант

Метаболизм

Главный путь элиминации

Начало действия

Длительность действия

Высвобождение гистамина

Блокада блуждающего нерва

Относительная мощность

Относительная стоимость

Тубокурарин

Незначительный

Метокурин

Незначительный

Атракурий

Незначительный

Мивакурий

Незначительный

Доксакурий

Незначительный

Панкуроний

Пипекуроний

Векуроний

Рокуроний

Незначительный

По данным литературы, наиболее используемыми недеполяризующими миорелаксантами в мире на сегодняшний день являются атракурий и цисатракурий, доксакурий, мивакурий, векуроний, и быстро набирающий популярность рокуроний. В нашей стране по-прежнему широко используются панкуроний (павулон) и пипекуроний (ардуан). В связи с этим более подробно остановимся на основных и побочных эффектах именно этих представителей класса недеполяризующих релаксантов.